قلم خونگیری اکیوچک

فعال کردن کارت گارانتی

مصرف کننده گرامی!
با تشکر از حسن نظر و خرید شما، خواهشمند است فرم مربوط به فعال کردن گارانتی محصولات را با دقت تکمیل فرمایید.
پر کردن این فرم جهت استفاده بهینه از خدمات و گارانتی مادام العمر رایگان محصولات ضروری است.
لازم به ذکر است اطلاعات تکمیل شده باید برای مصرف کننده باشد.

 

اطلاعات مصرف کننده
* نام :     * نام خانوادگی :    
جنسیت :     * تاریخ تولد :    
* کد شهر :     * تلفن ثابت :    
* تلفن همراه :     * شهر/استان :    
* آدرس محل سکونت :    
اطلاعات درمانی
* نوع دیابت :     مدت زمان ابتلا :    
* نوع درمان :     نوع تزریق :    
دوره تست :     تعداد تست :    
اطلاعات محصول
* نوع دستگاه :     سریال محصول :    
نحوه آشنایی با محصول :